精神病院应避免治疗的市场化

桂圆

“被精神病”凸显立法缺失 有病没病医生说了算 精神病人也应有权请律师 避免治疗市场化

［ 作者：拾年    转贴自：中国广播网    点击数：80    更新时间：2010-10-15    文章录入：医疗律师 ］

对话人物：黄雪涛，“被精神病”公益律师，北大法律硕士，哥伦比亚大学访问学者，公益法律研究所（PILI）研究员。2010年10月，以主笔人身份发布《精神病收治制度法律分析报告》，已上报全国人大法工委和国务院法制办。 　　对话动机：在中国精神病收治实践中，有关方面常常假定强制收治与人身自由无关，拒绝司法介入；有的则把强制收治当做自愿治疗；还有的把医学上的“自知力”作为判断当事人行为能力的标准，僭越法官的权利，给予当事人的近亲属或送治人以“监护人”的地位。因此，“被精神病”案例频频发生…… 　　主要观点：对于精神病患者的治疗，门诊可以市场化，封闭病房绝不能市场化。而国家因为没有对这类患者实施“兜底”治疗，造成了有重症的精神病人没有得到有效治疗，而一些人群却“被精神病”，法律应该建立相应的救济机制。 　　精彩言论：送治人与被送治人之间存在利益冲突，是绝大多数案例的共性。很多家属把有精神病的亲人杀死，到底是善意还是自私？ 把另一个人的生命都剥夺了，凶手也说是善意的。为了你好，把你的权利全部剥夺，这是一句流行语。 　　患者话语权缺失是“被精神病”主因 　　记者：我知道您在2006年时候代理过邹宜均被精神病案，这个事情是不是让您开始发现制度弊端呢？ 　　黄雪涛：是的。是2006年10月的事情，也是我生平第一次接触这个领域。当时，知道精神病医生听到家属的单方诉说，就以“有病推定”的思维模式，有人求诊，就一定是有病，有病就一定要治疗，无法一眼看出有病的话，也要关起来观察一段时间，看看是不是有病。如果结论是没病的话，医院将面临起诉，所以很难没病。即使最后真没发现有病，出院也需要送治人来接。医生害怕病人自己出院后万一有什么意外，自己要承担责任。病人的人身自由，完全不在医生考虑范围。 　　这样，疑似精神病人，就可以被绑架进精神病院。这非常可怕，只要有人肯送，我们都会成为“疑似精神病人”。 　　记者：当时在国内这样的事情还没有引起大家足够的关注？ 　　黄雪涛：是的，知道这种情况的人比较少，我讲给朋友听，朋友们都觉得难以置信。医生的坦然态度，让我感到更加可怕。他们不认为自己有错。 医生很多似是而非的言论为这套制度辩解。比如，健康是第一位的。有病就要医，不治疗就会恶化。 　　记者：您认为出现这种现象的深层次原因是什么？是社会道德丧失，还是让人钻了法治空子？ 　　黄雪涛：原因错综复杂，最主要的是社会对精神病了解不足，对精神病人冷漠，导致医疗行业没有人关注，医患关系中，医生权力没有制衡，病人完全被剥夺话语权。 　　记者：是啊，在精神病领域，医生的强势地位和患者显然不对等。 　　黄雪涛：其他领域的医患关系本来就不对等，精神病领域，医生与病人之间，就完全一边倒。 　　记者：在传统的中国人观念上，似乎对精神病这块讳如莫深，朋友关系不复存在，亲人亲情也很冷漠，是不是我们把“精神病”的行为后果夸大了呢？ 在不完全民事行为能力人和限制行为能力人上我们似乎从来就缺乏有效的甄别。 　　黄雪涛：公众对精神病的理解，与医学上精神疾病之间，差距很大，但医生也利用了公众的误解，一刀切，否定医学概念中精神病患的自主权。公众概念里的精神病，往往是一些精神错乱，有暴力倾向的类型，但其实这在医学上，应该是精神疾病中的一小部分。法律上对因为精神错乱而需要限制行为能力，将他们保护起来的，也是精神病患者中一小部分。但并不是精神病人就无行为能力。但医学界从方便医疗的角度，主张只要有病，就应该治疗，所以主张拆除送病人入医院的门槛。 有病不去医院求医，岂不是医生都没市场了？公众眼里的精神病人，又没消费能力。这的确让医疗行业很苦恼。 　　记者：我记得以前有个新闻，说中国有各类精神病人一亿以上，这是个很大的比率，是不是也就是您所指的“大多数”？ 　　黄雪涛：一亿以上这个数据，我希望能获得更详细的资料。相信包括大多数非重症患者。因为数据也指出了，重症精神病人数量是1600万。 　　记者：对，这是中国疾病预防控制卫生中心2009年初公布的数据，说我国各类精神病人数在1亿人以上，其中，重性精神病已超过1600万人。 　　黄雪涛：两个数据之间，后者不足5分之一。 　　精神病医疗机构也是弱势群体 　　记者：其实这个数据公布后，社会的舆论普遍很担心，认为自己的安全可能会遭受侵害，这种公众心理和医疗机构的强势结合，是不是导致了今天的这种局面呢？ 　　黄雪涛：精神病医疗界也面临很多困难，医疗机构也未必是强势。在我的观察里，精神病医疗机构，是个弱势社群。 　　记者：但您刚才提到，医生和患者之间，患者没有话语权，不给患者选择的机会，这两个言论冲突吗？ 　　黄雪涛：只是一个没有外界力量监察，没有权力制衡的弱势，他们能对付更弱的弱势社群。 　　记者：法理上的弱势？ 　　黄雪涛：不，是资源上的弱势。中国文化中，精神病污名化很严重，甚至家庭耻辱感也很严重。家中有精神病人，也不愿意承认。所以，送病人就医，有文化上的障碍。第二个障碍是经济原因，精神病是长期的慢性病，很多家庭没经济能力送病人就医。而精神病院要自付盈亏，所以，也不可能长期免费向真正需要的病人提供服务。 　　记者：您是说，所以在患者资源中，精神病医疗机构其实病人并不多，这是不是造成他们不放过每个“精神病人”的原因呢？甚至“指鹿为马”？ 　　黄雪涛：对，非自愿治疗，就开发有支付能力的市场。精神病医疗行业内的一份研究指出：（该地区）总体上精神科床位有20%-35%的空床率，说明现有精神科的服务能力相对于居民的精神卫生服务需要是“资源短缺”的，但相对于居民的支付能力是“过剩的”，这是目前精神卫生服务资源供给与利用之间的突出矛盾，即所谓“需求不足导致的过剩”。 　　记者：据您观察，这种情况大概形成于什么时间段？ 　　黄雪涛：这种情况始于什么时间，我还没有研究。我估计于与医疗机构产业化市场化有关。自愿治疗市场化，是我赞成的。但非自愿治疗，市场化，就会出严重问题。监狱、警察，这些限制公民权利的部门，不能市场化经营。精神病医疗行业没有积极培养自愿治疗的市场，而去开发非自愿治疗的市场，这是误入歧途了。 　　精神病领域立法需“公众意见”介入 　　记者：也就是精神病医疗机构，现在充当了一部分“公权力”的角色，像监狱一样？ 　　黄雪涛：精神病医疗机构里的封闭病房，的确有公权力的性质。精神病医学中的自愿治疗，门诊，开放病房，市场化问题不大。但封闭病房，就绝不能市场化。而现在的医院，就跟送治人以自由契约的方式，将另外一个公民收入封闭病房。但无论被关的人，是否真有精神病，这种合同，依据法律，都是无效的。合同不能以他人的人身权利作为标的物。 　　记者：即使本人强烈抗议也没用？ 　　黄雪涛：本人反对，在精神病医生的解释里，叫无自知力，拒绝治疗，也是入院的“指证” 。在某些精神病专家的鼓吹下，送治人的范围，无限扩大执行，不限于监护人与近亲属。 　　记者：而我们目前缺乏这种法律约束。这里面是不是还有一个认定的问题，假如这个人真是重精神病，那么谁来认定，谁来送医治疗？不是家属和医院的契约，那又应该是什么呢？ 　　黄雪涛：问题不在于缺乏法律约束，而是医疗规范违法之处，缺乏纠错机制。我国刑法里有精神病人的送治规定，但中国还没有违宪审查，没有机制可以宣告某些规范因为违反上位法而宣告废除。立法法也缺乏操作性，恰恰肇事肇祸，有严重危害行为的精神病人却送治不力。 　　记者：主要是由医疗机构、专家负责精神卫生的立法，公众参与不够，也就是“偏执立法” ？ 　　黄雪涛：你说的很对。公众参与不足，是主要原因。 　　记者：是公众不愿意参与，还是没有给予机会呢？因为您也说了，传统文化中对精神病的理解有偏差，本身了解它的就是“小众” 。 　　黄雪涛：公众压力不足，财政资源就投入不足。公众意见表达不足，立法意见就没有表达公众意见。法律专家的参与也不足。 　　记者：是不是说，我们最急需的是还要对精神病的知识进行普及，让更多人首先了解它、关注他，才可以达到您所说的公众压力和公众意见。 　　黄雪涛：最迫切的，需要法律人了解精神卫生法，法学学者开展课题研究，律师介入个案。媒体人，了解精神病，消除精神病歧视，理解精神病不等于暴力与疯癫。精神科医生，也要推广国际通行的精神科医生职业伦理。 　　精神病人也有权找代理律师 　　记者：您肯定参与了很多个案，就您说观察到的“被精神病”的案例，您认为，家属的出发点是善意的，还是利用法律漏洞，以达到某种利益上的目的呢？ 　　黄雪涛：我处理的个案中，送治人与被送治人之间，存在利益冲突，是绝大多数案例的共性。至于善意与私利，其实难以证明。很多家属把有精神病的亲人杀死，到底是善意还是自私？ 　　把另一个人的生命都剥夺了，凶手也说，是善意的。为了你好，把你的权利全部剥夺。前一句是一句流行语，后一句是真相。 　　记者：很幽默却很深刻的一句话。但古人说“虎毒不食子”，也说“清官难断家务事',鉴于这种情况，您建议立法的重点是在哪里？ 　　黄雪涛：法律应明确，国家承担精神病救治的兜底责任，社会为精神病人提供司法保护。 　　记者：您提到的纠错机制，这个应该是怎样的？ 　　黄雪涛：无论精神病人是否有行为能力，权利遭受限制时，有权指定他自己信任的代表。可以是律师，也可以是亲友。可以代为提出异议，有机构受理和审核异议。我不是说，有这一点就足够，而是，没有这个机制，其他写在字面上的权利，都将是空话，无救济就无权利。 　　记者：但是我个人感觉，这个存在一个立法上的道德悖论，就是立法的目标是不是质疑你亲属的动机？而中国传统观念就是家长制。 　　黄雪涛：家属关爱的文化值得推崇，可以推定家属善意，但应该在制度上，留给弱者获得社会救济的机会。家长制的法权，在民国时代就已经废除了。 　　国外精神病院设法庭值得借鉴 　　记者：您觉得国外有什么成功经验，是值得我们借鉴的？ 　　黄雪涛：台湾香港，都是中国人的家庭文化，这两个地区都有比较成熟的精神卫生立法，可以借鉴。 　　记者：具体的您了解到的有没有好的点，能不能给我介绍几个？ 　　黄雪涛：我在纽约参观过不同的精神病医院，不同的精神卫生法庭。精神病医院里，设一个小型法庭，一名法官每周到医院的法庭主持聆讯，把上一周收到的所有病人轮流带到法庭，有法律援助派出的律师，代表病人，医院也是派出律师作为代表。一位精神科医生作为证人，向法官陈述自己的专业意见。病人家属，有的支持医生意见，也有的家属，支持病人意见，要求法庭释放病人回家。一个案件的聆讯时间20分钟到30分钟左右，当庭裁定，继续住院治疗，或住院观察，或裁决释放。如果医院的意见认为病人无需住院，就根本无需开庭，直接放人。 　　记者：以后过几个月是不是还是由他们来认定是否可以出院了？ 　　黄雪涛：对，法官每周开庭，住院病人可以申请开庭。香港的做法，是所有非自愿住院的个案都要填表，病人可以申请见法官，不申请的法官直接授权，按医生意见处理。 　　记者：他们都是政府负责兜底治疗吧？ 　　黄雪涛：对。病人的治疗费用，可以是医疗保险，社会保险，方式很多。但政府财政保证兜底。而我国的精神病领域，实际处于民国以前的境况。（拾年）

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我们已经被精神病化了

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应该国家负责摸底并对治疗买单。